Modulo _ Richiesta rimborso (da presentare in carta semplice) 
Al Servizio Geologico, Sismico e dei Suoli 
Regione Emilia-Romagna
viale della Fiera, 8
40127 Bologna
Richiesta di rimborso delle spese per l’istruttoria della progettazione strutturale
(ai sensi dell’art.20 della L.R. n. 19/2008)
Con riferimento alla pratica sismica n° _________, prot. Gen. ___________________,
in data ___________ , Comune di ___________________________________________
Il/La sottoscritto/a COGNOME _________________________  NOME _________________________________
C.F. ________________________________
RESIDENTE A ________________________________________ PROV.  ______________________________
INDIRIZZO __________________________________________________ n°______ CAP _________________
Recapito telefonico _____________________ recapito e-mail _______________________________________
nella sua qualità di  _________________________________________________________________________
con riferimento alla pratica sismica in oggetto specificata, relativa a lavori di _____________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
intestata  a ________________________________________________________________________________
(compilare se l’intestatario della pratica sismica è persona diversa dal richiedente)
RESIDENTE A ________________________________________ PROV.  ______________________________
INDIRIZZO __________________________________________________ n°______ CAP _________________
Recapito telefonico _____________________ recapito e-mail ________________________________________
da effettuarsi/effettuati  in Comune di _____________________________________________________, località __________________________________________________________________________________________ 
via/piazza ________________________________________ n°___________ Int ______ CAP _______________
chiede
il rimborso delle spese istruttorie per l’importo di euro _______________________________________________ effettuato da  _______________________________________,  erroneamente versate sul c/c postale n.367409 (intestato alla Regione Emilia Romagna - Presidente Giunta regionale), oppure  _________________________________________________________________________________________ ,

in quanto*:	          l’importo è dovuto ad altra Struttura tecnica territorialmente competente in materia sismica;

l’importo di cui si chiede il rimborso eccede la cifra dovuta per l’istruttoria della pratica;

altro _________________________________________________________________________

La suddetta somma dovrà essere versata con* :
       ASSEGNO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE 

       BONIFICO BANCARIO
sul c/c intestato al soggetto sopraindicato che ha effettuato il versamento __________________________________________________________________________________________
BANCA __________________________________________________________________________ FILIALE __________________________________________________________________________

PAESE	Cin eur	CIN	ABI	CAB	CONTO CORRENTE	

Si allegano alla presente*:

1.	

bollettino in originale del versamento di rimborso forfettario effettuato se questo è stato versato sul c/c postale,

 dati relativi al versamento se questo è stato effettuato con bonifico bancario;
2.	

nulla osta al rimborso del Responsabile della Struttura tecnica territorialmente competente in materia sismica (nel caso di richiesta di autorizzazione sismica,
nulla osta al rimborso del SUE / SUAP del Comune presso il quale è stato depositato il progetto esecutivo riguardante le strutture (in caso di deposito del progetto).

_______________________ li ____________	                 	__________________________ 
								                    (firma)